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Aide médicale des Sans-Papiers

UN AUDIT QUI MET L’ETAT AU PIED DU MUR !

mercredi 2 mai 2007.


Le rapport enjoint à l’Etat de payer sa dette de plus de 1 milliard d’euros à l’assurance-maladie.

Pour l’audit, l’Etat doit donner davantage de moyens, à l’avenir, à la CNAM, à savoir plus de 500 millions d’euros par an.

Voilà un rapport d’audit de modernisation du ministère des Finances qui va mettre fin à bien des idées reçues. Ce document établi par l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) - il doit être bientôt rendu public - démontre que l’aide médicale d’Etat (AME), qui permet un accès gratuit aux soins pour les étrangers sans titre de séjour, ne constitue pas une source d’abus majeure et s’avère justifiée au regard de la santé publique.

La mission enjoint dès lors à l’Etat de payer les dettes considérables qu’il a accumulées vis-à-vis de l’assurance-maladie, gestionnaire de la prestation.

Depuis 2002, la majorité parlementaire a, en effet, systématiquement sous-budgété cette couverture maladie, à 233 millions d’euros par an, alors que les besoins sont plus de deux fois supérieurs.

Estimant injustifiée la hausse rapide du nombre de bénéficiaires (192.000 à fin septembre 2006) et du coût du programme, en raison, selon les parlementaires UMP, du laxisme de l’assurance-maladie, le gouvernement a durci les conditions d’accès à l’AME.

Les sans-papiers doivent désormais attester, par une série de documents (quittance, facture d’électricité, etc.), qu’ils résident en France depuis plus de trois mois. Deux autres dispositions législatives prévoyaient l’instauration d’un ticket modérateur sur les soins et l’apposition d’une photo sur le titre d’admission à l’AME, mais elles n’ont pas été mises en oeuvre, en raison de difficultés pratiques et de l’opposition des associations humanitaires.

Elles n’ont guère de chances de l’être à l’avenir car, selon l’Igas et l’IGF, « les dépenses facturées par l’assurance-maladie à l’Etat correspondent à des soins effectivement dispensés à des personnes répondant aux critères d’éligibilité à l’AME. En effet, la gestion rigoureuse de la prestation par le délégataire limite les possibilités de fraude. En outre, la dépense moyenne reste contenue. Elle est assez proche de celle d’un "assuré social" : entre 1.800 et 2.300 euros pour les bénéficiaires de l’AME contre un peu moins de 1.800 euros pour un assuré du régime général.

« Refus de soins fréquents » Cet écart « s’explique principalement par un recours plus prononcé à l’hôpital », du fait notamment des « refus de soins fréquents » des médecins libéraux et de la « surreprésentation » de certaines maladies transmissibles (VIH, tuberculose, hépatite virale) ou de grossesses à complication. Et l’audit de conclure « à la nécessité du maintien du dispositif existant » dans un objectif de santé public et d’écarter la possibilité, un temps évoquée, de « limiter la prise en charge aux seuls soins urgents » ou de définir un « panier de soins spécifiques ».

La mission se dit aussi "réservée" quant à la mise en oeuvre d’un ticket modérateur, qui « poserait des difficultés importantes », et écarte l’idée de fusion de la CMU et de l’AME.

Pour autant, « l’efficience du dispositif » doit être « améliorée ». Cela passe par la création d’une « carte spécifique » AME, comparable techniquement à la carte Vitale, qui faciliterait l’accès à la médecine de ville. Si les rapporteurs sont conscients qu’il est « difficile de demander (aux sans-papiers) de désigner un médecin traitant » compte tenu de leur mobilité, ils préconisent néanmoins de « rendre obligatoire le passage par un généraliste pour accéder à un spécialiste » et de « pénaliser le refus de génériques ».

Les économies seront « vraisemblablement modestes puisqu’il est rare que les bénéficiaires de l’AME s’adressent directement à un spécialiste » et qu’ils consomment, en moyenne, davantage de médicaments génériques que les autres. Pour les mineurs, la mission prône une «  affiliation sans condition de durée de résidence » au lieu du système d’ayants droit liés à l’adulte.

Mais tous ces changements supposent « au préalable de régler la question de la dette passée et d’éviter la constitution d’une dette future ». La créance de l’assurance-maladie est estimée à 910 millions d’euros au 31 décembre 2006 et « devrait approcher 1,2 milliard d’euros fin 2007 ».

L’Etat doit donc « solder » cette dette et donner davantage de moyens, à l’avenir, à la CNAM, à savoir plus de 500 millions d’euros par an, soit en augmentant la dotation budgétaire, soit en lui affectant une recette fiscale. C’est Bercy qui le dit.



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